| 1.请选择老人的性别： |
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A. 男 B.女
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| 2.请选择老人的年龄： |
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A． 80-90岁
B．70-80岁
C．60-70岁
D．50-60岁
E．60岁以下
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| 3.老人是否有基础老年病？ |
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A． 糖尿病
B．高血压
C．冠心病
D．慢性支气管炎
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| 4.是否有过下列情况？ |
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A． 跌倒（近3-6个月内）
B．手术史（术后 月）
C．骨折
D．慢性支气管炎
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| 5.是否使用下列管道？ |
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A． 尿管
B．胃管
C．气管
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| 6.老人是否有用药？ |
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A． 无
B．有
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| 7.老人移动是否能自理？ |
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A． 独立步行
B．需人帮助步行
C．在轮椅上能独立行动
D．不能行动
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| 8.老人起身、下床是否能自理？ |
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A． 完全自理
B．需部分帮助
C．需完全帮助
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| 9.老人进食是否能自理? |
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A． 全面自理
B．需部分帮助
C．需完全帮助
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| 10.老人如厕是否能自理? |
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A． 完全自理
B．需部分帮助
C．需完全帮助
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| 11.老人大、小便情况 |
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A． 能自行控制
B．偶有失禁，
C．经常失禁，
D．使用尿不湿或其他
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| 12.老人穿衣情况（收拾衣物、穿脱等） |
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A．完全自理
B．需部分帮助
C．需完全帮助
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| 13.老人整理容貌情况（洗脸、梳头、刷牙、剃须等） |
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A．完全自理
B．需部分帮助
C．需完全帮助
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| 14.老人洗澡情况 |
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A．完全自理
B．需有人陪伴
C．需部分洗身、洗头帮助
D．需完全帮助
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| 15.老人是否有下列情况 |
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A.重复相同话题
B.忘记刚发生的事情
C.不认识人、时间、地点
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| 16.老人是否有下列情况 |
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A.徘徊
B.大声吵闹
C.暴力言行
D.不洁行为
E.擅自外出
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| 17.老人是否有下列情况 |
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A.昼夜颠倒
B.不能控制情绪
C.暴躁、妄想
D.过分担忧
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